La sessualità rappresenta una componente complessa dell'esperienza umana, un costrutto multidimensionale in cui si intersecano molteplici fattori: anatomici, fisiologici, biochimici, sociali, oltre a emozioni, credenze, atteggiamenti e valori. Un principio fondamentale da stabilire è che la sessualità non equivale al sesso; per essere compresa correttamente, essa deve essere intrinsecamente connessa all'affettività.
In merito alla concezione della sessualità come diritto inalienabile, l'Organizzazione Mondiale della Sanità (2002) ha stabilito che i diritti sessuali includono il diritto di tutti gli esseri umani di non subire coercizione, discriminazione e violenza. Tali diritti comprendono il raggiungimento del più alto livello di salute sessuale, la ricerca e la ricezione di informazioni ed educazione sessuale, il rispetto per l'integrità fisica, la libera scelta del partner e della procreazione, e la decisione autonoma sulla propria sessualità. Includono inoltre il diritto a relazioni e matrimoni consensuali e alla ricerca di una vita sessuale sicura, piacevole e soddisfacente. La sessualità si configura, dunque, non come un dovere, ma come il diritto di raggiungere uno sviluppo sessuo-affettivo sano e consapevole, che permetta di essere accettati, amati e di condividere uno spazio e un percorso di vita. In netta contrapposizione con questi principi, la sessualità delle persone con Disturbo dello Spettro dell'Autismo (ASD), e più in generale nella disabilità, è stata storicamente ignorata o addirittura negata.
QUALE SESSUALITÀ IN ASD?
I tempi
Nello sviluppo delle persone con ASD si riscontrano tempistiche differenti rispetto allo sviluppo tipico; di conseguenza, i cambiamenti emotivi e cognitivi caratteristici dell'adolescenza possono manifestarsi più tardivamente. Le intrinseche difficoltà nella comunicazione e le alterazioni qualitative delle interazioni sociali limitano fortemente la capacità di interazione sessuale, favorendo parallelamente l'emergere di condotte inappropriate. Di fronte a queste sfide, i genitori oscillano spesso tra la richiesta di anticipare o posticipare i tempi di sviluppo, domandando ai clinici una "normalizzazione sessuale" o, al contrario, la sua "negazione". Si osservano posizioni polarizzate: per i figli maschi, vi è talvolta l'aspettativa genitoriale che debbano avere rapporti sessuali completi semplicemente in quanto adulti; per le figlie femmine, prevale un atteggiamento protettivo e restrittivo, ritenendo che non debbano mai avvicinarsi a una sfera sessuale attiva, specialmente in presenza di un partner.
Le emozioni
La difficoltà nel riconoscere e comunicare in modo adeguato le proprie emozioni, unita alla fatica nel decodificare le emozioni altrui, rappresenta un deficit di base che ostacola gravemente la costruzione di adeguate relazioni affettivo-sessuali.
Lo spazio pubblico e lo spazio privato e il contesto
La compromissione nella comprensione delle situazioni e dei contesti sociali fa sì che i concetti di "privato" e "pubblico" vengano frequentemente fraintesi. Questo disorientamento contestuale sfocia nella messa in atto di atteggiamenti esibizionistici o comportamenti sessuali inappropriati. Si registra inoltre una spiccata tendenza all'imitazione acritica dei comportamenti dei coetanei, senza che vi sia una reale comprensione della motivazione sottostante a tali atti. L'incapacità di riconoscere il comportamento adeguato al singolo contesto richiede un mirato intervento psicoeducativo. In assenza di tale intervento, possono verificarsi situazioni di grave allarme sociale: un esempio emblematico è quello dell'adulto autistico che si avvicina ai giardinetti per giocare con i bambini nella sabbia, suscitando infondati allarmi di pseudo-pedofilia.
L'adeguatezza sociale, che governa i comportamenti appropriati, si costruisce attraverso la comprensione delle regole sociali non scritte. A causa della limitata capacità di leggere i segnali sociali, gli individui con ASD faticano a discernere tra comportamenti accettabili e inaccettabili. Uno studio di Stokes e Kaur (2005) ha identificato tra i comportamenti sessuali pubblici inadeguati più frequenti la masturbazione, il denudamento e il contatto fisico inopportuno, azioni che portano a un inevitabile rifiuto da parte degli altri. È cruciale comprendere che la masturbazione può rappresentare, in alcuni casi, l'unica modalità di risposta adeguata alle pulsioni sessuali dell'individuo. Reprimere il desiderio di masturbarsi in contesti che sono di per sé adeguati (come la privacy della propria camera o del bagno) è sconsigliato. Al contrario, è necessario promuovere programmi di educazione individualizzata che includano istruzioni esplicite, supportate da strumenti visivi, su dove e quando sia appropriato masturbarsi.
Le relazioni
Le difficoltà nel distinguere tra un "conoscente" e un "amico" generano azioni improprie, come abbracciare o baciare un estraneo, o accordare un'eccessiva confidenza a una persona appena conosciuta. Questi errori di prossemica, ovvero l'incapacità di gestire le distanze e i cerchi sociali, mettono le persone con ASD a grave rischio: possono diventare vittime di malintenzionati o, inconsapevolmente, infrangere la legge (ad esempio, subendo denunce per violenza sessuale per aver abbracciato uno sconosciuto per strada). Si osserva inoltre una tendenza a vivere in un mondo ideale, sganciato dalla realtà, in cui i rapporti romantici (frequentemente rivolti verso figure come gli educatori) vengono idealizzati in modo assoluto. Questa dinamica rende l'individuo vulnerabile a vertigini depressive, ideazioni suicidarie o allo sviluppo di veri e propri deliri erotomanici.
Costruire e mantenere una relazione affettiva risulta un'impresa ardua per una persona con ASD, che necessita di essere dotata di una specifica "cassetta degli attrezzi" per affrontare questo percorso esistenziale. È fondamentale sottolineare una differenza diagnostica cruciale: a differenza del disturbo schizoide di personalità (dove manca l'interesse), nelle persone autistiche il desiderio di relazione affettivo-sessuale è presente, ma manca la competenza per realizzarlo.
All'interno di una vita di coppia, le difficoltà di comunicazione e interazione complicano notevolmente la relazione. Un partner neurotipico potrebbe non comprendere la necessità della persona con ASD di isolarsi per ridurre la sovraesposizione sensoriale, interpretando erroneamente questo bisogno come un respingimento o una diminuzione dell'amore. In alcuni casi, mariti e mogli si accorgono che il partner è autistico solo dopo anni di matrimonio, e questa scoperta diventa la chiave di lettura per spiegare determinati comportamenti. Il terapeuta ha quindi il compito essenziale di fornire indicazioni pratiche alla coppia.
Ingenuità e rischio di abuso
L'ingenuità sociale è una caratteristica nucleare dell'ASD e rappresenta uno dei temi principali da trattare preventivamente per scongiurare il rischio di abuso sessuale. Molte persone con ASD compiono atti sessuali con partner senza esserne realmente consapevoli, mossi dalla convinzione che "si debba fare". La difficoltà nel riconoscere le situazioni di pericolo è acuita dal fatto che i predatori sessuali spesso fanno leva sui profondi interessi della persona con ASD per creare un aggancio.
La prevenzione dell'abuso passa attraverso l'insegnamento di specifiche competenze psicoeducative: migliorare la percezione preventiva del rischio, insegnando la differenza tra il tocco giusto e quello sbagliato, e distinguere le emozioni piacevoli da quelle spiacevoli legate al proprio corpo. È necessario sviluppare capacità reattive di fronte a situazioni di disagio, insegnando come tutelarsi, come analizzare storie che presentano rischi per scegliere il comportamento adeguato, e come identificare figure di riferimento a cui chiedere aiuto e raccontare l'accaduto senza timore di essere rimproverati.
Questo rischio è drammaticamente maggiore nelle persone autistiche di genere femminile. A parità di sintomatologia nucleare infantile rispetto ai maschi, le femmine sviluppano formidabili abilità compensatorie socio-comunicative, apparendo superficialmente più empatiche. Esse camuffano il loro autismo, spesso "clonando" una compagna di scuola brillante di cui imitano nei minimi dettagli l'abbigliamento, il lessico e le movenze. Questo processo richiede uno sforzo cognitivo immenso, comportando fatica, stress e predisposizione ad ansia e depressione. I loro interessi profondi appaiono meno insoliti (makeup, moda, lettura), ma dal punto di vista clinico, sebbene mostrino meno i segni esteriori dell'autismo, le ragazze lo sentono maggiormente, con probabili alterazioni più severe nella percezione sensoriale. Possono manifestare deficit nella pragmatica del linguaggio (logorrea o graforrea, l'incapacità di interrompere il discorso o di spostare l'attenzione dai dispositivi mobili), pur mantenendo, anche in presenza di un buon funzionamento intellettivo, una severa ingenuità sociale. Questa ingenuità le espone al rischio di abusi a causa dell'incapacità di decodificare inviti sessuali socialmente evidenti o espressi tramite metafore.
Mate crime e uso dei social media e di device
I social media sembrano facilitare i contatti sociali, ma per i ragazzi con ASD amplificano il rischio di subire violenza. Soggetti neurotipici possono fingere amicizia sfruttando l'ingenuità sociale autistica (fenomeno del mate crime), spingendoli ad azioni sessuali, a "aiutarli a spendere soldi" all'interno di relazioni fasulle, o illudendoli di poter "diventare famosi" tramite la pubblicazione di video compromettenti. Il cyberbullismo trova nella sfera sessuale dell'individuo con ASD un terreno fertile per attacchi.
Inoltre, l'uso delle app di contatto sociale da parte di persone con ASD può tradursi in comunicazioni eccessivamente insistenti e pervasive, sfociando involontariamente in situazioni di stalking. La comunicazione scritta può risultare troppo esplicita, diretta e guidata da un interesse profondo, portando a richieste precoci e inadeguate (es. "Allora stasera vieni a letto con me?" dopo pochi scambi). La modalità scritta rende estremamente difficile configurare la corretta tonalità affettiva, sia in fase di trasmissione che di ricezione del messaggio.
Interessi profondi
I temi sessuali e la pornografia possono rientrare tra gli interessi profondi di una persona con ASD. L'approccio ai siti pornografici non è quello tipico di un adolescente o adulto neurotipico: il tempo dedicato è nettamente eccessivo e la fruizione viene organizzata in database sistematici delle "prestazioni" dei pornoattori. Il problema si articola su tre livelli: un consumo di tempo di vita eccessivo; lo sviluppo di un interesse difficilmente condivisibile all'esterno; e l'acquisizione di una visione distorta e parziale della sessualità, che si traduce in un modeling disturbato.
Sensorialità e corporeità
Le alterazioni sensoriali in ASD influenzano direttamente la sessualità. Si può riscontrare ipersensibilità tattile, che trasforma il contatto fisico in una sensazione sgradevole o dolorosa, oppure, al contrario, iposensibilità, che porta a ricercare una sovraesposizione agli stimoli per poter percepire una sensazione di piacere.
A prescindere dal livello di funzionamento, anche nell'adulto si osserva spesso una scarsa attenzione alla cura e all'igiene personale intima, competenze che devono essere esplicitamente insegnate attraverso programmi educativi. Lo stesso approccio è necessario per i temi della contraccezione e della conoscenza del funzionamento anatomico del corpo. È imperativo ricordare che in questi percorsi didattici l'uso di supporti visivi e immagini è essenziale anche per soggetti con intelligenza nella norma, poiché in ASD la comprensione visiva è decisamente superiore rispetto all'esposizione puramente verbale.
Informazioni alle famiglie
Il coinvolgimento delle famiglie nell'informazione affettivo-sessuale è imprescindibile, modulato a seconda del livello di supporto richiesto (anche i Livelli 1 necessitano di supporto informativo). Seguite le indicazioni di Sarah Attwood (2008), si consiglia ai familiari di inserire il tema all'interno di una solida cornice di valori, ricordando che fornire informazioni non equivale a spingere l'individuo alla pratica sessuale. È opportuno affrontare gli argomenti in modo casuale, privo di carichi emotivi, mettendosi in ascolto senza assumere atteggiamenti cattedratici e offrendosi come adulti di fiducia. Fisicamente, è preferibile parlare camminando fianco a fianco piuttosto che faccia a faccia. È fondamentale informarsi prima di parlare, ammettere l'eventuale imbarazzo, essere onesti e non limitarsi alla meccanica degli atti, ma parlare dei sentimenti. I concetti di "pubblico" e "privato" devono essere spiegati chiaramente. Le informazioni vanno fornite in anticipo rispetto all'effettivo bisogno e devono includere strategie pratiche per la gestione delle emozioni, utilizzando scenari di role-playing (es. cosa fare in caso di ciclo mestruale, come slacciare un reggiseno, come gestire un'erezione in un parco). I genitori devono rispettare le preoccupazioni dei figli, non discutere mai pubblicamente delle loro problematiche intime, monitorare le amicizie con persone molto più grandi o più piccole, analizzare i cerchi sociali e discutere i limiti e i rischi del web, affrontando la situazione con serenità per sdrammatizzare l'ansia.
ASPETTI PSICOPATOLOGICI, FARMACOLOGICI E SESSUALITÀ
Il comportamento sessuale è fortemente influenzato dalla presenza di condizioni psicopatologiche in comorbilità, rendendo la valutazione psichiatrica un passaggio obbligato nella presa in carico della persona con ASD. A livello clinico, l'insorgenza di un'ipersessualità incontrollata in un giovane adulto (anche in presenza di disabilità intellettiva) può essere il segnale di un Disturbo dell'Umore di tipo Bipolare in fase maniacale o ipomaniacale. Una sessualità agita in modo impulsivo, che può sfociare in gravidanze precoci, orienta il sospetto verso un disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD) o un disturbo borderline di personalità. Una drastica riduzione della libido è tipica dei quadri depressivi. Nei disturbi psicotici si riscontrano deliri erotomanici, in cui il soggetto si convince acriticamente di essere amato da un'altra persona. Infine, nei disturbi schizoidi di personalità si osserva un disinteresse radicale per la sfera sessuale e di interazione sociale.
Sul fronte psicofarmacologico, numerose molecole interferiscono pesantemente con la sfera sessuale.
Gli antidepressivi, sia triciclici (come la clomipramina) sia quelli ad azione più selettiva sul reuptake della serotonina o a doppia via (fluoxetina, fluvoxamina, citalopram, escitalopram, sertralina, venlafaxina, duloxetina, paroxetina), presentano un quadro d'azione bifasico. Se da un lato migliorano l'eccesso di ansia, il riposo notturno e risolvono il calo della libido derivante dal quadro depressivo, dall'altro lato agiscono direttamente sulla sfera sessuale aumentando i tempi di raggiungimento dell'orgasmo (fino all'anorgasmia) e interferendo negativamente sulla libido e sull'erezione. Tali effetti collaterali, descritti fino all'80% in alcuni studi, sono generalmente reversibili alla sospensione del farmaco. Tuttavia, sono documentati casi di persistenza di queste disfunzioni, una condizione definita PSSD (post-SSRI sexual dysfunction), caratterizzata da perdita del piacere sessuale, disfunzione erettile e anorgasmia persistente. In soggetti con autismo profondo, l'incapacità farmacologica di raggiungere l'orgasmo o l'eiaculazione può generare forte ansia e innescare comportamenti disadattivi. Da segnalare che l'uso di trazodone è correlato a erezioni indesiderate e dolorose (priapismo), evento di cui pazienti e familiari devono essere preventivamente informati. Altri antidepressivi, come bupropione (utile in comorbilità con sintomi ADHD), vortioxetina o mirtazapine (utile per iporessia, ansia, insonnia) presentano un rischio decisamente minore di collateralità sessuale.
Gli antipsicotici interferiscono a diversi livelli. Il risperidone, farmaco d'elezione per i disturbi comportamentali in ASD, determina frequentemente (anche a basso dosaggio) un marcato incremento della prolattina. Questo aumento ormonale provoca, a breve termine, disregolazione del ciclo mestruale, impotenza e galattorrea (secrezione mammaria che si verifica anche nel maschio). A lungo termine, l'iperprolattinemia cronica si associa ad un aumento del rischio tumorale, alterazioni della funzione immunitaria e peggioramento dell'osteoporosi. Sebbene l'aumento di prolattina dipenda sia dalla struttura chimica del farmaco sia dalla biologia individuale, è un effetto collaterale comune a tutti gli antipsicotici a causa del blocco dopaminergico a livello tuberoinfundibolare, pur con frequenze diverse: molto elevata per l'amisulpride (anche a basso dosaggio), molto minore per aripiprazolo o quetiapina. Le linee guida cliniche suggeriscono di trattare l'iperprolattinemia solo se sintomatica, ma l'aumento cronico richiede massima attenzione. Le strategie farmacologiche per controllarla includono: l'aggiunta di aripiprazolo; lo switch verso un altro antipsicotico (aripiprazolo, quetiapina, olanzapine, clozapina, brexpiprazolo); l'aggiunta di agonisti dopaminergici (cabergolina o bromocriptina); o l'uso di vitamina B6. Il passaggio da risperidone a lurasidone o l'aggiunta di cariprazina al risperidone mostrano miglioramenti del quadro ormonale.
L'uso di benzodiazepine è associato a diminuzione della libido e disfunzione erettile dose e tempo-dipendenti; tuttavia, un loro impiego a basso dosaggio e in modalità episodica può, paradossalmente, diminuire l'ansia da prestazione e favorire i rapporti sessuali. Anche per il litio sono segnalate disfunzioni sessuali ed erettili.
Infine, il metilfenidato (un inibitore del trasportatore presinaptico di dopamina e noradrenalina, utilizzato nell'ADHD in comorbilità con ASD) possiede un'azione estremamente variabile sulla sfera sessuale, strettamente dipendente dalle caratteristiche bio-psicologiche dell'individuo. Nei soggetti con comorbilità psichiatriche tende a provocare un decremento della libido e difficoltà eiaculatorie; per contro, in persone con preesistenti difficoltà sessuali, un basso dosaggio può migliorare l'attivazione e le performance. Un calo della libido, di entità moderata, è descritto nel 17% dei pazienti. Al contempo, il metilfenidato può provocare erezioni spontanee che possono arrivare fino al priapismo doloroso. L'uso prolungato è stato associato ad azoospermia e insufficienza testicolare. È importante distinguere l'azione del metilfenidato da quella di altre sostanze ad azione dopaminergica: a differenza della cocaina (che aumenta libido ma causa disfunzione erettile e ritardo eiaculatorio) e della metamfetamina (che causa un'attivazione iniziale seguita da disfunzione permanente per neurotossicità), l'azione del metilfenidato è più moderata e fortemente contesto-dipendente. In conclusione, gli autori rimandano ad altri testi per una trattazione esaustiva della psicofarmacologia nell'ASD, ribadendo il concetto fondamentale che lo psicofarmaco non rappresenta la cura dell'ASD.
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